Reuma en de huid: het signaal ligt vaak in de behandelruimte
Op het gezamenlijke spreekuur met de reumatoloog kwam een vrouw binnen met een briefje van haar pedicure. Vier regels. De nagel van de grote teen verandert al drie maanden, er zitten putjes in de nagelplaat, de kweek op schimmel was negatief, en ze heeft ’s ochtends stijve vingers.
Dat briefje was preciezer dan de verwijsbrief die eronder zat. Er stond in wat er te zien was, hoe lang het er al was, wat er al onderzocht was en welke klacht er nog meer speelde. Vier regels waarin drie van de vijf vragen zaten die wij gebruiken om artritis psoriatica op het spoor te komen. Ze had er alleen geen naam boven gezet.
Dat is het patroon dat ik in de reumazorg het vaakst tegenkom, en het is een gunstiger patroon dan vaak gedacht wordt. De waarneming is er, ze is goed, en ze wordt maanden eerder gedaan dan bij ons. Mijn stelling is daarom dat de mensen die huid, nagels en voeten van dichtbij en met regelmaat zien, ziekteactiviteit eerder opmerken dan de arts. Wat het verschil maakt is niet beter kijken, maar de route erna: een gedeelde manier om de bevinding te wegen en op te schrijven, zodat die aankomt bij degene die er iets mee kan.
Reuma houdt niet op bij de gewrichten
In Nederland heeft naar schatting een op de vijf mensen boven de twintig jaar gewrichtsklachten. Die klachten vallen uiteen in drie categorieen: inflammatoire reuma bij ongeveer 400.000 mensen, degeneratieve reuma bij ongeveer 1.800.000 mensen en wekedelenreuma bij ongeveer 500.000 mensen. [1] Reumatoïde artritis valt in de eerste categorie, met een geschatte prevalentie van 0,5 tot 1 procent van de bevolking. [2]
Reumatoïde artritis is een multisysteemziekte. Naast de gewrichten kunnen ogen, longen, hart, nieren, bloedvaten en huid meedoen. De prevalentie van manifestaties buiten de gewrichten wordt geschat op ongeveer 41 procent, al verschilt dat cijfer per studie. Huidafwijkingen horen tot de meest voorkomende daarvan. [2]
Dat maakt de huid niet alleen een plek waar iets te behandelen valt. Het maakt de huid ook een venster op de ziekte die eronder zit.
Vier groepen huidafwijkingen, en een restcategorie die de meeste twijfel oplevert
Er bestaat geen officiële indeling van huidafwijkingen bij reumatoïde artritis, maar in de literatuur wordt vaak dezelfde ordening aangehouden: noduleuze huidafwijkingen, cutane reumatoïde vasculitis, neutrofiele dermatosen, granulomateuze dermatitis en een groep aspecifieke beelden.[2]
De klassieke is de reumatoïde nodulus. Vast aanvoelend, huidkleurig, mobiel en subcutaan, en met een voorkeur voor plekken die herhaald microtrauma of irritatie te verduren krijgen: de strekzijde van de ellebogen, de MCP-gewrichten, vingers, knieën, de achillespeesregio en de voeten. Ze komen voor bij naar schatting 25 tot 30 procent van de mensen met langer bestaande reumatoïde artritis. [2] Voor de behandelruimte is vooral relevant dat noduli op drukplekken zitten, dus op dezelfde plekken waar ook eelt, likdoorns en drukletsel ontstaan. Het beloop kan gecompliceerd worden door ulceratie en infectie. [2]
Cutane reumatoïde vasculitis is zeldzamer, met een voorkomen van 1 tot 5 procent, en de kans is verhoogd bij reumafactor-positieve patiënten die langer dan tien jaar bekend zijn met de ziekte.[2] Het beeld kan zich tonen als palpabele purpura, petechiën, hemorragische vesikels of ulceratie. Kenmerkend zijn de bywaterlaesies aan nagelriemen en vingertoppen. Wie die aan het einde van de vinger ziet zitten, kijkt niet naar een lokaal probleem.
Neutrofiele dermatosen zoals pyoderma gangrenosum horen bij de beelden waarbij tijd telt. Een snel groeiend, pijnlijk ulcus dat niet reageert zoals je verwacht, is een reden om te stoppen en te overleggen, niet om nog een behandeling te proberen.
De aspecifieke groep levert in de praktijk de meeste twijfel op, want daar zitten schimmelinfecties, drukplekken, decubitus en ulceraties in. Dat is het werk dat je zelf dagelijks doet, en de vraag is dan niet wat je ziet, maar of het bij het ziektebeeld hoort of er los van staat.
De voet vertelt het vaak het eerst dat er sprake van reuma is
Tot 90 procent van de mensen met reumatoïde artritis krijgt in het beloop van de ziekte voetklachten, en soms zijn die klachten het eerste symptoom. [3] Ontsteking in gewrichten en weke delen leidt tot afwijkende teenstanden, instabiliteit van de middenvoet, enkelproblemen en pijn in de voorvoet. Door de veranderde drukverdeling ontstaan daarbovenop secundaire huid- en nagelproblemen: eelt, likdoorns, ingroeiende nagels, schimmelinfecties en ulcera. [3]
Tegenover die 90 procent staat een ander getal. Van de mensen met reumatoïde artritis die in een gespecialiseerd revalidatiecentrum behandeld worden, krijgt slechts ongeveer 40 procent ook daadwerkelijk specifieke voetzorg in de vorm van podotherapeutische zolen, orthopedisch schoeisel of chirurgie. [3] Er is dus geen tekort aan voetklachten. Er is een tekort aan doorverwijzing en aan zicht op wie wat doet.
In de aanbevelingen wordt het ICF-model gebruikt om diagnostiek en behandeling te ordenen, zodat niet alleen naar functie wordt gekeken maar ook naar activiteiten en participatie. [3] Dat klinkt abstract, maar het maakt in de praktijk verschil. Of iemand nog de trap op komt en naar de winkel loopt, weegt mee in je afweging.
Nagelpsoriasis wordt vaak aangezien voor schimmel
Bij artritis psoriatica ligt de kans op vroege signalering opvallend gunstig, want de huid en de nagels laten zich vaak eerder zien dan de gewrichten. Ongeveer 20 tot 30 procent van de mensen met psoriasis ontwikkelt artritis psoriatica.[4] Nagelafwijkingen komen voor bij ongeveer de helft van de mensen met psoriasis, en bij ongeveer 85 procent van de mensen die daarnaast gewrichtsklachten hebben. [4]
Dat maakt de nagel een van de nuttigste vindplaatsen in de hele reumazorg. De kenmerkende beelden zijn putjes in de nagelplaat, geel-bruine verkleuring die het olievlekfenomeen wordt genoemd, distale loslating van de nagelplaat en verdikking van het weefsel onder de nagel.[4] Dat lijkt in de behandelruimte sterk op een onychomycose of op drukletsel, en juist daar gaat het mis. Bij verdenking op een schimmelinfectie hoort die eerst te worden vastgesteld en behandeld, in plaats van dat het onderscheid open blijft staan. [4]
Voor de gewrichtskant bestaat een kort screeningsinstrument dat je zonder voorbereiding kunt inzetten: vijf ja-of-nee-vragen over gezwollen gewrichten, een eerdere diagnose artritis, putjes in de nagels, hielpijn en een vinger of teen die zonder aanwijsbare reden helemaal opgezwollen was. Bij drie of meer keer ja is er een vermoeden van artritis psoriatica en is verwijzing naar de tweede lijn aangewezen. [5] Er hoort een gewrichtskaart bij waarop iemand zelf aangeeft waar de klachten zitten, wat het gesprek met de verwijzer een stuk concreter maakt. [5]
Waarom die vroege signalering telt, laat zich in een cijfer vangen. Wie pas meer dan zes maanden na het ontstaan van de symptomen voor het eerst bij de reumatoloog komt, heeft op de langere termijn meer erosies en functioneert fysiek slechter. [4] Die zes maanden liggen vaak in de periode waarin iemand wel bij jou zit, maar nog niet bij de arts.
Bij lupus is zonbescherming geen bijzaak
Bij systemische lupus erythematodes is de huid vaak het eerste dat opvalt. Er worden drie vormen onderscheiden. Acute cutane lupus geeft het vlindervormige erytheem in het gezicht, komt vooral voor bij mensen met actieve systemische ziekte en verergert door blootstelling aan zonlicht.[6] Subacute cutane lupus toont ringvormige of schilferende afwijkingen op de zonblootgestelde huid en laat geen littekens na. [6] Chronische cutane lupus, ook wel discoide lupus, is de meest voorkomende vorm en kan wel littekens achterlaten, vaak op gezicht, hoofdhuid en oren, met blijvende haaruitval als gevolg wanneer de hoofdhuid is aangedaan. [6]
Het onderscheid tussen littekenvormend en niet-littekenvormend is voor jouw advies het meest bruikbare onderscheid dat er is. Het bepaalt hoe terughoudend je bent met een behandeling in het gezicht en hoe dringend je uitlegt dat zonbescherming bij dit ziektebeeld onderdeel van de behandeling is en geen leefstijltip. [6]
Van een goed oog naar een onderbouwd besluit
De stap die in de praktijk het meest ontbreekt, zit niet bij het herkennen. Die zit bij het besluit erna. Behandel ik dit zelf, houd ik het in de gaten, of stop ik en verwijs ik?
Ik werk daarom met een route in drie kleuren. Groen betekent dat je binnen je beroepsprofiel zelf kunt behandelen. Oranje betekent monitoren of overleggen. Rood betekent stoppen en verwijzen. Onder rood vallen verdenking op inflammatoire activiteit, tekenen van infectie of een ulcus, snel veranderende klachten en klachten die onvoldoende reageren op wat je doet.
Daaronder ligt een manier van redeneren die je bevinding overdraagbaar maakt: van signalering naar analyse naar besluit, vastgelegd volgens SOAP, en beoordeeld binnen het ICF-model. Het effect daarvan merk je pas als je een verwijzer aan de lijn hebt. Een bevinding als: bij deze cliënt met bekende reumatoïde artritis zie ik sinds zes weken een niet-genezend ulcus aan de laterale voorvoet, zonder duidelijke drukoorzaak, bij toenemende gewrichtsklachten, blijft niet liggen. Het is dezelfde waarneming, in woorden die de keten door kunnen.
Dat verschil is aan te leren en het vraagt geen andere ogen, alleen een vaste volgorde en de woorden die daarbij horen.
Waarom ik hier scholing over geef
Ik heb jarenlang samen met een reumatoloog spreekuur gedaan. Daar verdiepte ik me in huidafwijkingen bij systeemziekten en zag ik van dichtbij hoe disciplines elkaar in de reumazorg aanvullen, en hoe vaak de aansluiting mist. Dat is de reden dat ik het webinar Reuma en de huid ben gaan geven: klinisch redeneren bij huid-, nagel- en voetafwijkingen, opgebouwd rond de drie ziektebeelden die je in de praktijk het vaakst tegenkomt.
Het webinar duurt ongeveer drie uur en is geaccrediteerd met 3 punten ProCERT in het domein specialistische voetzorg en 3 nascholingsuren bij footcare. Deelnemers krijgen een toolkit waarin dezelfde stoplichtroute door alle documenten loopt: het e-book Reuma en de huid, een hand-out en consultkaart, zakboekkaartjes voor het moment van twijfel, de screeningsvragenlijst met gewrichtskaart en de multidisciplinaire aanbevelingen over voetklachten. Je kunt vooraf je eigen casus insturen, en die worden in het laatste blok besproken. De scholing is volledig sponsorvrij en er wordt geen enkel product aangeraden.
Wat ik hoop dat je meeneemt, is niet dat je meer diagnoses gaat stellen. Dat is mijn werk. Ik hoop dat je vaker het gevoel hebt dat je weet waar je naar kijkt, en dat je het zo kunt opschrijven dat de volgende in de keten er meteen mee verder kan. Dan is dat briefje van vier regels niet de gelukkige uitzondering, maar de gewone gang van zaken.
Meer weten of meedoen? Kijk op huidopleiding.nl voor de eerstvolgende editie van het webinar Reuma en de huid.
Bronnen
Richtlijnen en multidisciplinaire aanbevelingen
[3] Tenten-Diepenmaat M, Dekker J, Steenbergen M, et al. Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van voetklachten bij patiënten met reumatoïde artritis. Multidisciplinaire expertgroep, Reade / Amsterdam UMC.
Wetenschappelijke artikelen en vakpublicaties
[2] Habib SM, De Jong EMGJ, Lavrijsen APM, Quint KD, Scherer HU, Vermeer MH. Huidafwijkingen bij patiënten met reumatoïde artritis. Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie 2020;30(4):24-28.
Rigopoulos D, et al. Recommendations for the definition, evaluation and treatment of nail psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2019;81(1):228-240.
Thomas L, Azad J, Takwale A. Management of nail psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2021;46(1):3-8.
WCS Kenniscentrum Wondzorg. Ingegroeide teennagel: stadia, oorzaken en behandelroutes. WCS Nieuws.
Screeningsinstrumenten
[5] Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST), vragenlijst artritis met gewrichtskaart.
Scholingsmateriaal Huidopleiding
[1] Hand-outs webinar Reuma en de huid, Huidopleiding, 2025.
[4] Hand-outs webinar Reuma en de huid, onderdelen artritis psoriatica en psoriasis unguium, Huidopleiding, 2025.
[6] E-book Reuma en de huid, hoofdstuk huidafwijkingen bij systemische lupus erythematodes, Huidopleiding.
Zakboekkaartjes Reuma en de huid, Huidopleiding.
