a. Constitutioneel eczeem Copy

1. Constitutioneel eczeem: het speelveld

Constitutioneel eczeem is een veel voorkomende, niet besmettelijke, chronische ontstekingsziekte van de huid. Bij “Eczeem” is ersprake van roodheid, schilfering, warmte, zwelling, rode bultjes, vochtblaasjes, vochtafscheiding (“natten”), korstjes op de huid aanwezig en van jeuk waardoor mensen gaan krabben.

De zorg is continu in beweging, er zijn voortdurend nieuwe behandelingen, zorgvormen en veranderingen in financiering en in regel- en wetgeving. Veranderingen in zorgvraag en zorgaanbod vragen steeds meer om samenwerking tussen medisch specialisten, de eerste lijn en hun ondersteuners. Dit om binnen de context van maatschappelijke ontwikkelingen te kunnen blijven voldoen aan de wensen en de behoeften van patiënten en cliënten. Omdat het geheel meer is dan de som der delen levert een samenwerking tussen verschillende specialismen, de eerste lijn en hun ondersteuners vaak innovatieve oplossingen voor gezamenlijk ervaren knelpunten.

Samenwerking en uitwisseling van informatie maken het mogelijk om over de grenzen van het eigen specialisme heen te kijken en de patiëntenstromen in juiste banen te leiden. Enerzijds worden zo de hiaten in het zorgaanbod gesignaleerd en ingevuld en wordt overlap tegengegaan. Zo ontstaat een compleet, samenhangend, transparant en efficiënt zorgaanbod, waarin geanticipeerd wordt op toekomstige ontwikkelingen en de vraag van de patiënt.

2. Constitutioneel eczeem: de feiten

De ernst van het eczeem is niet bij iedereen gelijk. Van de ongeveer 400.000 mensen met eczeem in Nederland, heeft 84% mild tot matig eczeem, 14% ernstig eczeem en 2% zeer ernstig eczeem.

In Nederland heeft circa 2,5% van de bevolking constitutioneel eczeem. Daarmee staat de aandoening op de vierde plaats in de top-10 van chronische aandoeningen in Nederland. Bij kinderen is het na astma (11%) zelfs de belangrijkste chronische aandoening.

Eczeem is een aangeboren aandoening met een chronisch en recidiverend karakter. Het komt vaak op de kinderleeftijd voor maar het kan op elke leeftijd ontstaan.

Goede voorlichting en begeleiding zijn belangrijk voor de therapie trouw en de behandeling van het eczeem.

3. Constitutioneel eczeem: de oorzaken

De oorzaak van eczeem is niet bekend. Het is een ziekte waarbij meerdere factoren gelijktijdig een rol spelen. Naast erfelijke factoren spelen ook de beïnvloedende factoren van buitenaf en van binnenuit een rol.

Door een overdreven reactie van het lichaam ontstaat op verschillende plaatsen een ontstekingsreactie: in de huid als eczeem, in de slijmvliezen als hooikoorts, in de luchtwegen als astma en in het maag-darm-kanaal als een voedselallergie.

In de huid ontstaat xerosis (droge huid) en een ontsteking die gepaard gaat met roodheid, zwelling, warm aanvoelen van de huid, vochtblaasjes, vochtafscheiding (natten), wondjes, krabsporen en littekens. Eczeem geeft meestal hevige jeuk.

Constitutioneel betekent een ziekte die van aanleg in de genen ligt. Het woord constitutioneel geeft aan dat het eczeem in aanleg aanwezig is.

Atopisch eczeem behoort tot de groep atopische ziekten. Ongeveer 80% van de mensen met constitutioneel eczeem heeft deze atopische constitutie.

Dat is een erfelijke aanleg tot het ontwikkelen van een allergische aandoening, zoals constitutioneel eczeem, astma, hooikoorts en voedselallergie.

Van de Nederlandse bevolking heeft ongeveer 20% een atopische constitutie.

Mensen met eczeem hebben door hun atopische constitutie niet alleen aanleg voor eczeem maar ook voor de andere atopische aandoeningen. Atopische aandoeningen zijn naast constitutioneel eczeem, astma, hooikoorts en/of voedselallergie.

Mensen met een atopische constitutie hebben een grotere kans om kinderen te krijgen die ook een atopische constitutie hebben. Het kind kan constitutioneel eczeem, hooikoorts, astma, voedselallergie of een combinatie daarvan krijgen. Het hebben van een atopische constitutie betekent niet dat het kind daadwerkelijk eczeem krijgt. Het kan ook heel goed zijn dat het kind helemaal geen klachten krijgt. Of kinderen daadwerkelijk klachten krijgen, hangt ook van andere factoren af.

De erfelijke factor is niet de enige factor die een rol speelt. Andere, beïnvloedende factoren kunnen het ontstaan van de aandoening beïnvloeden. Mensen met constitutioneel eczeem hebben een droge huid. Omdat de huid een andere vetsamenstelling heeft is de huidbarrière slechter. Hierdoor verdampt er meer vocht uit de huid waardoor deze nog droger wordt. Hierdoor vermindert de beschermingsfunctie van de huid. De huid wordt sneller (over)gevoelig dan een normale huid en beschadigt door allerlei prikkels uit de omgeving. Ook kunnen irriterende stoffen en infecties de huid gemakkelijker van buitenaf binnendringen. Niet allergische factoren zoals water, zeep, droge lucht, transpireren, strakke en schurende kleding, roken, irriterende stoffen en huidinfecties kunnen het eczeem verergeren of kunnen eczeem laten ontstaan in een normale huid. Dit noemen we geen allergie.

Eczeem wordt meestal niet veroorzaakt door een allergie. Het verband tussen eczeem en allergie is nogal ingewikkeld omdat nog veel onbekend is. Eczeem en allergie hebben een andere oorzaak. Bij eczeem speelt een witte bloedcel (T-cel) een belangrijke rol en bij een allergie een specifiek antistof (IgE) samen met een cel in de weefsels (mestcel). Bij een allergische aandoening reageert het lichaam op bepaalde stoffen, zogeheten allergenen, alsof het om gevaarlijke indringers gaat. Het lichaam vertoont er een overdreven afweerreactie op het allergeen.

Een voedselallergie uit zich binnen 2 uur na het eten van het voedingsmiddel. Er ontstaat verspreid over de huid netelroos, jeuk in de neus en/of de mond, braken, diarree, benauwdheid en/of bewustzijnsdaling. Een voedselallergie uit zich dus nooit onder de vorm van eczeem zonder andere klachten! Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat bij kinderen jonger dan 6 maanden koemelk zelden het eczeem verergert. Bij heel jonge kinderen (meestal jonger dan 6 maanden) lijkt er zelden een relatie te zijn tussen koemelk en het krijgen van eczeem. Op latere leeftijd (na de leeftijd van 1 jaar) komt dat ook bijna niet voor.

Een veel gehoord verhaal is dat door het onderdrukken van eczeem met dermatocorticosteroïden (hormooncrèmes/zalven) ‘het eczeem naar binnen slaat’ en dat er daardoor astma ontstaat. Dat is niet waar. Astma komt veel voor bij kinderen die eczeem hebben, maar treedt vaak pas op latere leeftijd op. De diagnose astma kan eigenlijk pas vanaf de leeftijd van 5 jaar gesteld worden.

Omdat niet precies bekend is waardoor constitutioneel eczeem ontstaat en meerdere factoren een rol spelen, is het lastig om constitutioneel eczeem te voorkomen. Daarnaast is constitutioneel eczeem niet te voorkomen omdat het in aanleg al aanwezig is. Het beloop en de ernst van eczeem kunnen beïnvloed worden door factoren die eczeem verergeren zo veel mogelijk te (her)kennen en te vermijden. Daarnaast kan de ernst beïnvloed worden door de huid in een goede conditie te houden en ervoor te zorgen dat de huidbarrière intact blijft.

Borstvoeding kan de kans op het ontwikkelen van allergische klachten uitstellen en/of verkleinen. Dit kan ook door niet te roken en het kind niet bloot te stellen aan tabaksrook. Het op voorhand nemen van maatregelen zoals het saneren van het huis (huisstofmijtvrij maken), het wegdoen van huisdieren en/of het houden van een dieet is niet zinvol.

4. Constitutioneel eczeem: het beloop

De eerste verschijnselen van constitutioneel eczeem kunnen al enkele weken na de geboorte optreden. Meestal verschijnt het eczeem in het eerste levensjaar. Maar eczeem kan ook op latere leeftijd optreden.

Constitutioneel eczeem gaat niet over. Het kan periodes wegblijven, maar de naam constitutioneel geeft aan dat het in de aanleg zit.

Eczeem heeft een op en neer gaand beloop. Eczeem kan gedurende een betrekkelijk korte periode klachten geven. Het kan ook chronisch worden en gedurende jaren op en af aanwezig zijn. Perioden zonder klachten wisselen dan vaak af met perioden waarin het eczeem ernstig is. Gewoonlijk blijft het eczeem gedurende enkele jaren bestaan om dan weer te verdwijnen. Dan wordt wel gezegd dat iemand er overheen gegroeid is. Soms komt het eczeem op latere leeftijd weer terug. Bij 30% van de kinderen met eczeem verminderen of verdwijnen de klachten rond het 2de levensjaar. Bij nog eens 30% gebeurt dat tussen het 2de en 5de jaar. Een kleine groep (ongeveer 25%) heeft er na zijn twintigste verjaardag nog steeds last van. Maar ook bij hen neemt de ernst van het eczeem meestal af bij het ouder worden.

Zowel de plaats waar constitutioneel eczeem op het lichaam voorkomt als hoe het eczeem er uit ziet is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en het stadium waarin het eczeem verkeert.

Het beeld van eczeem is afhankelijk van de leeftijd:

– Baby’s: 4 weken tot 1 jaar, acuut eczeem, d.w.z. nattend, blaasjes, korstjes, met felle roodheid en veel jeuk, in het gelaat (dauwworm), de romp en de ledematen
– Kinderleeftijd (1-14 jaar): gelaat, elleboogplooien en knieholtes, polsen en enkels: roodheid, bultjes, blaasjes, ook droog, kloofjes, verdikking en vergroving huid
– Volwassen leeftijd (vanaf 14 jaar): chronisch terugkerend eczeem met periodes van rust en verergeringen. Vooral droog, schilferend met vergroving van de huid.

5. Constitutioneel eczeem: de huidafwijkingen

Bij de klachten van eczeem wordt onderscheid gemaakt tussen een acute en een chronische fase. De acute en chronische fasen van eczeem kunnen na elkaar, maar ook tegelijkertijd voorkomen worden. Het verloop van de aandoening is wisselend: perioden met weinig of geen klachten wisselen af met perioden waarin het eczeem actief is. De huid kan zijn vocht niet goed vast houden en droogt uit.

In de acute fase is de huid rood en vaak gezwollen. Er ontstaan soms blaasjes en het eczeem kan ‘nattend’ zijn (er komt vocht uit de wonden).

In een chronische fase van eczeem wordt de roodheid minder, de schilfering neemt toe en de huid is droog en verdikt. De huidlijnen worden grover dan normaal. In de stugge en/of droge huid kunnen kloven ontstaan. Het meest vervelende van eczeem is de jeuk die soms zo extreem kan zijn dat mensen de huid kapot krabben.

6. Constitutioneel eczeem: de diagnose

De diagnose kan in de meeste gevallen al op grond van het klinische beeld en de anamnese worden gesteld.

Tijdens het eerste consult wordt de ziektegeschiedenis in kaart gebracht. De duur van het eczeem, welke verschijnselen er optreden, of eczeem in de familie voorkomt en welke factoren van invloed zijn op het eczeem worden uitgevraagd. Ook de voorgeschiedenis van de patiënt en de familiegeschiedenis wordt uitgevraagd. Er wordt gevraagd of er familieleden met aanverwante ziektes zoals astma, hooikoorts of voedselallergie zijn.

De vragenlijsten die gebruikt kunnen worden tijdens het eerste consult en een vervolgconsult zijn te vinden op: www.onlinedermatologie.nl/

Daarna wordt de gehele huid bekeken en wordt naar de typische kenmerken van eczeem, zoals roodheid, schilfering, verdikking van de huid, vergroving van de huidlijnen, wondjes en of de huid droog gezocht.

Voor het vaststellen van de diagnose constitutioneel eczeem zijn criteria (van Williams) gesteld.

Een jeukende huid is hierbij het hoofdcriterium. Daarnaast zijn er een aantal nevencriteria, er moeten minstens 3 van de nevencriteria aanwezig zijn om de diagnose constitutioneel eczeem te stellen.

Deze criteria zijn:

-Dat er eczeem op bepaalde plaatsen aanwezig is of was, de zogenoemde voorkeursplaatsen, namelijk in de elleboog- en knieplooien, in de nek of op de wreef
-Het hebben van astma of hooikoorts, of bij kinderen onder de 4 jaar een eerstegraads familielid met astma of hooikoorts
-Een voorgeschiedenis van een droge huid
-Zichtbaar eczeem hebben in de lichaamsplooien, of bij kinderen onder de 4 jaar op de wangen, op het voorhoofd en/of de strekzijde van de ledematen. En bij kinderen ouder dan 4 jaar: dat de aandoening voor het tweede levensjaar is ontstaan.

7. Constitutioneel eczeem: aanvullend onderzoek

Voor het eczeem zelf is het niet zinvol allergie testen uit te voeren.

Vaak mijden patiënten met constitutioneel eczeem uit zichzelf van alles waarin allergenen/allergische stoffen zouden kunnen zitten. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het mijden van inhalatieallergenen en voedingsallergenen geen verbetering geeft van het eczeem. Een directe relatie tussen constitutioneel eczeem en allergenen is slechts zelden (minder dan 10%) wetenschappelijk aangetoond.

Bij een type I allergische reactie maakt het lichaam allergische antistoffen aan die zorgen voor een heftige reactie. De reactie treedt vaak binnen een paar minuten op. De klachten voor deze reactie zijn galbulten, zwellingen, prikkelingen in de mond en keelholte, verstopte neus of loopneus, rode geprikkelde ogen, buikkrampen, misselijkheid, braken en diarree. Heel soms komt de meest ernstige vorm van een allergische reactie voor, met name de anafylaxie.

Mensen met constitutioneel eczeem kunnen het atopie syndroom ontwikkelen. Dit is de verzameling van een groep van ziekten die vaak samen voorkomt. In het atopie syndroom zitten constitutioneel eczeem, voedselallergie, hooikoorts en astma. Allergie en eczeem behoren beide tot het atopie syndroom.

Als er aanwijzingen dat mensen naast eczeem ook een van deze klachten hebben, dan kan besloten worden tot allergologisch onderzoek.

Een positieve testuitslag wil zeggen dat er IgE antistoffen zijn aangetoond tegen het allergeen. Dit betekent dat er sprake is van een allergische aanleg. Maar het betekent niet automatisch dat men ook allergische klachten krijgt als men met dat allergeen in aanraking komt. In 50-70% van de gevallen hebben mensen geen klachten na het contact, ondanks een positieve uitslag.

Om een voedselallergie vast te stellen is een provocatietest met het verdachte voedingsmiddel de meest betrouwbare test. Hierbij wordt in oplopende dosering het voedingsmiddel aangeboden, meestal tijdens een dagopname in het ziekenhuis. Ook kan een ‘eliminatie/provocatiedieet’ en het bijhouden van een voedseldagboek geprobeerd worden.

Een contactallergie is een andere vorm van allergie dan inhalatie- en voedselallergie. Een contactallergie ontstaat wanneer een bepaalde stof afkomstig van buiten het lichaam na contact met de huid een allergische reactie veroorzaakt. De allergische reactie ziet eruit als een ontstoken huid. Een contactallergie treedt alleen op bij personen die na een eerder contact met de betreffende stof “gesensibiliseerd ” zijn. Een contactallergie is niet erfelijk en kan bij zowel mannen als bij vrouwen optreden. Deze vorm van allergie is vast te stellen met een plakproef. Dat gebeurt door de verdachte stoffen onder een pleister op de huid te plakken. Wanneer deze test positief is wordt besproken of dit allergeen ook daadwerkelijk tot klachten leidt.

Eczeem is niet besmettelijk. Er is dus geen risico voor andere gezinsleden. Als het eczeem verkeerd behandeld wordt, dan kunnen de blaasjes geïnfecteerd raken met bacteriën die wel besmettelijk kunnen zijn. De diagnose geïnfecteerd constitutioneel eczeem wordt gesteld wanneer bij het eczeem ook veel korsten aanwezig zijn die droog of nattend zijn, of wanneer er veel puskopjes te zien zijn. De aanwezigheid van bacteriën kan met een kweek vastgesteld worden.

pleister op de huid te plakken. Wanneer deze test positief is wordt besproken of dit allergeen ook daadwerkelijk tot klachten leidt.

Eczeem is niet besmettelijk. Er is dus geen risico voor andere gezinsleden. Als het eczeem verkeerd behandeld wordt, dan kunnen de blaasjes geïnfecteerd raken met bacteriën die wel besmettelijk kunnen zijn. De diagnose geïnfecteerd constitutioneel eczeem wordt gesteld wanneer bij het eczeem ook veel korsten aanwezig zijn of wanneer er veel puskopjes te zien zijn. De aanwezigheid van bacteriën kan met een kweek vastgesteld worden.

8. Constitutioneel eczeem: differentiaal diagnose

Elke rode schilferende huidaandoening kan op eczeem lijken. Bij kleine kinderen lijkt seborrhoïsch eczeem soms erg op constitutioneel eczeem. seborrhoïsch eczeem is een aandoening die bij baby’s voorkomt en in de volksmond ‘berg’ heet. Seborrhoïsch eczeem jeukt niet en komt op het behaarde hoofd en in lichaamsplooien zoals de oksels en de liezen voor.

9. Constitutioneel eczeem: kwaliteit van leven

Het meest vervelende van eczeem is de jeuk die soms zo extreem kan zijn dat mensen de huid kapot krabben. Krabben brengt wel verlichting bij jeuk, maar die is meestal maar van korte duur. De jeuk kan zo hevig zijn dat men de huid tot bloedens toe openkrabt. In de dan beschadigde huid kunnen bepaalde stoffen, maar ook bacteriën en schimmels, makkelijker binnendringen. Hierdoor kunnen nieuwe irritatie, beschadigingen en ook infecties optreden, wat het eczeem en de jeuk weer kan verergeren. Daar komt nog bij dat een huid die herstelt van beschadigingen (wondjes door bijvoorbeeld krabben) ook vaak jeukt. Er ontstaat een vicieuze (terugkerende) cirkel: jeuk→ krabben→ jeuk.

De jeuk kan je gek maken zijn en speelt te pas en te onpas (ook ‘s nachts) op. De patiënt slaapt slecht en dit beïnvloedt het functioneren overdag. Ook de ouders van kinderen met constitutioneel eczeem zijn vaak uitgeput door het slaapgebrek. Sociale contacten zijn soms moeilijk op te bouwen.

Er zijn verschillende meetinstrumenten om de kwaliteit van leven van mensen met constitutioneel eczeem te meten. Dermatology life quality index is een vragenlijst met 10 vragen. Skindex-29 is een vragenlijst met 29 vragen in 3 domeinen (symptomen, emoties, functioneren). Numerical Rating Scale meet jeuk, pijn en slaaptekort.

Vragenlijsten over de kwaliteit van leven zijn hier te downloaden.

10. Constitutioneel eczeem: de score systemen

De ernst van constitutioneel eczeem is lastig te meten omdat er geen objectieve criteria (zoals labwaarden) zijn. De ernst wordt beschreven op basis van klinische kenmerken (erytheem, excoriaties, schilfering, lichenificatie )

Eczeem kan in 3 categorieën ingedeeld worden volgens de three item severity

–Mild: licht erytheem, weinig tot geen oedeem, geen tot geringe krabeffecten
–Matig: matig erytheem, licht oedeem en krabeffecten
–Ernstig: fors erytheem, oedeem/papels, duidelijke krabeffecten

Eczeem kan in 5 ernst graden ingedeeld worden op basis van de IGA score (investigator global assessment).

De patiënten kunnen zelf een vragenlijst (POEM: Patient Oriented Eczema Measure) invullen over de ernst, de uitgebreidheid en de klachten van het eczeem.

In het Smeer’m Eczeemcentrum is een dagboekje voor kinderen ontwikkeld. Hierin kunnen de kinderen de uitgebreidheid van hun eczeem en de klachten bijhouden.

De vragenlijsten en het dagboekje zijn hier te downloaden.

11. Constitutioneel eczeem: de behandeling

De behandeling van constitutioneel eczeem

Tot nu toe is er geen genezing van constitutioneel eczeem, want de (atopische) aanleg is niet te veranderen. Er zijn goede mogelijkheden om het eczeem te behandelen. Hierdoor kunnen de klachten verlichten en kan het eczeem voorkomen worden.

De behandeling van eczeem staat of valt met goede huidverzorging. Een goede conditie van de huid is essentieel. Mensen met constitutioneel eczeem hebben een huid met een andere vetsamenstelling. De huid verliest daardoor makkelijker vocht. De huid droogt sneller uit. Een droge huid geeft meer jeuk en is gevoeliger voor prikkels van buitenaf. Het aanbrengen van een vettende crème (beschermlaag) vult het vet in de huid weer aan. Hierdoor blijft het vocht in de huid behouden en droogt de huid niet uit. De huidbarrière herstelt waardoor de huid minder gevoelig is voor prikkels. Daardoor heeft eczeem minder kans om weer actief te worden en jeukt de huid minder.

Daarnaast is het advies om het aanwezige eczeem zo snel en zo goed mogelijk te behandelen met ontstekingsremmende zalven of -crèmes.

11.a Vettende crèmes

Deze moeten zowel in de actieve fase als in de rustige fase van het eczeem gebruikt worden. In een actieve fase worden ze gebruikt om bij te zalven. In de rustige fase houdt de vettende crème de huid soepel en de beschermende laag intact.

De vettende crème kan net zo vaak worden gebruikt als gewenst of noodzakelijk is. Iedere vettende crème heeft zijn eigen voor- en nadelen.

Vettende crèmes bestaan in verschillende verhoudingen van water en olie.

Een voorkeur voor een vettende crème is persoonlijk en het is belangrijk dat een vettende crème prettig smeert en aanvoelt. Bepaalde omstandigheden zoals seizoenen, sporten en koorts kunnen de voorkeur voor een vettende crème beïnvloeden. Soms moeten er verschillende soorten vettende crèmes geprobeerd worden. Er zijn zowel vergoede als niet-vergoede vettende crèmes voor de behandeling van eczeem.

Bij een nattend eczeem heeft het gebruik van een waterhoudende crème de voorkeur. Bij een droog en schilferend eczeem heeft een zalf de voorkeur. Hoe droger de huid, hoe vetter de zalf die moet gebruikt worden.

Op nat eczeem glijdt vette zalf er meteen af. Daar is een crème (zonder vaseline) meer op zijn plaats, ook omdat de crème het vocht zal opnemen (indrogend effect). Zalf doet dat niet.

11.b Ontstekingsremmende zalven of -crèmes

Dermatocorticosteroïden of hormooncrèmes/zalven zijn geneesmiddelen voor de huid die het ontstekingsproces in de huid onderdrukken. Hierdoor bestrijden ze de verschijnselen van het eczeem. Een dermatocorticosteroïd is afgeleid is van het lichaamseigen hormoon cortisol. Cortisol is een hormoon dat in de bijnieren wordt aangemaakt en dat veel belangrijke processen in het lichaam regelt. Corticosteroïden worden afgebroken door het lichaam waardoor de werking tijdelijk is.

Nadat de huid is ingesmeerd met een dermatocorticosteroïd crème/zalf, ontstaat er een reservoir (bewaarplaats) in de hoornlaag van de huid. Dit reservoir geeft gedurende 24-48 uur het werkzame dermatocorticosteroïd naar de onderliggende huidlagen af. Dermatocorticosteroïden gaan roodheid, warmtegevoel, zwelling, jeuk en pijn tegen. Ze nemen de oorzaak niet weg, maar kunnen de verschijnselen bestrijden.

Veel mensen zijn in eerste instantie huiverig om een dermatocorticosteroïd te gebruiken. Met goede begeleiding en juist gebruik zijn ze veilig en kunnen er heel goede resultaten worden bereikt. Het gebruik van dermatocorticosteroïden is niet meer weg te denken uit de behandeling van eczeem. Door het gebruik hiervan is de kwaliteit van leven sterk verbeterd. Bij een onvoldoende behandeld eczeem wordt de huid beschadigd door het eczeem en het krabben. Een kind of volwassene met eczeem dat niet behandeld wordt, ondervindt zodanig veel hinder van de aandoening dat dit grote invloed heeft op de kwaliteit van leven. Een kind slaapt slecht en ontwikkelt zich niet goed, wat weer een negatief effect heeft op de groei.

Dermatocorticosteroïden worden al 50 jaar gebruikt en over het ontstaan en het voorkomen van bijwerkingen is veel bekend. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat bij het juiste gebruik van dermatocorticosteroïden, er geen of hooguit tijdelijke bijwerkingen kunnen ontstaan.

Bijwerkingen ontstaan alleen bij langdurig gebruik van hoge klasse dermatocorticosteroïden. Dermatocorticosteroïden zijn er in vier verschillende sterkten. De laagste klasse is de minst sterke en klasse 4 is het sterkst werkende.

Soms begint een behandeling van eczeem met een lage klasse dermatocorticosteroïd en kan men bij onvoldoende resultaat daarna een hogere klasse gebruiken. Meestal begint een behandeling meteen met een hogere klasse dermatocorticosteroïd zodat de ontsteking in de huid snel en krachtig wordt onderdrukt en de jeuk verdwijnt. Als het eczeem onder controle is kan men een klasse lager gaan. Op de lange termijn leidt dit vaak tot minder en korter gebruik van dermatocorticosteroïden.

Klasse 1 en klasse 2 dermatocorticosteroïden kunnen bij een kind veilig worden toegepast. Gebruik niet meer dan 30 gram per week bij kinderen jonger dan 2 jaar; niet meer dan 50 gram per week bij kinderen tussen 2 en 5 jaar; bij kinderen boven 5 jaar mag maximaal 100 gram per week worden gebruikt.

Klasse 3 wordt bij kinderen alleen voorgeschreven als een ernstige verergering van het eczeem moet worden behandeld. Bij kinderen worden bij voorkeur geen klasse 4 dermatocorticosteroïd (clobetasol-zalf/crème) gebruikt.

Bij volwassenen is men erg terughoudend met het gebruik van klasse 3 en klasse 4 zalven in het gezicht en in de plooien zoals oksels en liezen en de geslachtsdelen.

De genitaliën, de plooien, de binnenzijde van de bovenarmen en dijbenen, de buitenzijde van de handen en de nek zijn gevoeliger voor bijwerkingen. Doordat in het gelaat de hoornlaag dun is en in de lichaamsplooien de werking van het dermatocorticosteroïd ook nog wordt versterkt doordat de huid tegen elkaar ligt, is daar de kans op bijwerkingen groter. Hierdoor zal er voor deze locaties voor een lagere klasse dermatocorticosteroïden gekozen worden.

Het is van belang dermatocorticosteroïden goed te gebruiken, dit om bijwerkingen te voorkomen. De patiëntenvereniging VMCE heeft 5 basisregels voor het juiste gebruik van dermatocorticosteroïden:

-In de acute fase moet 1 maal daags gesmeerd worden om de klachten te onderdrukken, daarna mag afgebouwd worden, eventueel tot een onderhoudsfase.
-In de onderhoudsfase moet niet elke dag gesmeerd worden, anders treedt er gewenning op. Een onderhoudsfase dient om de klachten onder controle te houden. Men smeert dan intermittent met minimaal 3 stopdagen. De frequentie van het smeren is een balans die je zelf moet vinden.
-Je moet smeren met de juiste sterkte. Bij een te lage klasse zal men meer nodig hebben en kan men geen 3 dagen stoppen. Het is beter kort en sterk dan licht en lang te smeren.
-De sterkte van het dermatocorticosteroïd moet afgestemd zijn op het lichaamsdeel.
-Er moet niet meer gesmeerd worden dan nodig is maar ook niet te weinig.

Alleen de plekken op het lichaam waar het eczeem actief is moeten ingesmeerd worden met een dermatocorticosteroïd. Eerst moet het dermatocorticosteroïd gesmeerd worden. Na even intrekken wordt de rest van het lichaam ingesmeerd met een vettende crème. Het lichaam moet 1 à 2 maal per dag ingesmeerd worden met een vettende crème.

Het dermatocorticosteroïd moet niet te dik en niet te dun aangebracht worden De vingertop eenheid (VTE) is een maateenheid om de juiste hoeveelheid te bepalen. De vingertopeenheid (VTE) is de hoeveelheid zalf uit een standaard tube die in één lijn uitgeknepen precies op het laatste vingerkootje van de wijsvinger past. Gemiddeld weegt de zalf op een vingertop van een volwassen man 0,5 gram en bij een volwassen vrouw 0,4 gram. Dit is voldoende om 300 cm2 eenmaal volledig in te smeren en dat is de oppervlakte van 2 volwassen handpalmen. Onderstaande tabel geeft de benodigde VTE’s per leeftijd per lichaamsdeel weer.

De frequentie van het smeren is een balans die men zelf moet vinden. Het is beter om niet te wachten tot het eczeem ernstig is om met een dermatocorticosteroïd te beginnen. Het is van belang gelijk in te grijpen bij de eerste tekenen van een actief eczeem en te smeren tot het eczeem weg is. Hierdoor is het eczeem sneller onder controle en wordt er op langere termijn minder dermatocorticosteroïd gebruikt.

Als het eczeem actief is (rode jeukende huid) moet men 1 maal daags een dermatocorticosteroïd smeren op de plekken om de klachten te onderdrukken (opstartfase), daarna mag afgebouwd worden (afbouwfase), eventueel tot een onderhoudsfase of tot het stoppen van het gebruik. Wanneer men om de dag dermatocorticosteroïd smeert krijgt de huid niet de tijd om voldoende te herstellen. Het is dus beter om een aantal dagen achtereen een dermatocorticosteroïd te smeren en dan een aantal dagen niet.

De kans op bijwerkingen neemt toe naar mate men meer smeert. Daarom is het belangrijk om bij verbetering van het eczeem minder vaak te gaan smeren of een minder sterke klasse te gebruiken. Het effect van het dermatocorticosteroïd vermindert bij doorlopend gebruik. Het is daarom wenselijk om in de chronische fase zogenoemde ‘stopdagen’ in te lassen. Hierbij zijn er tussenpozen van liefst 3 dagen achtereen waarop geen dermatocorticosteroïd wordt gebruikt. Lukt het niet om het eczeem voldoende in toom te houden tijdens die stopdagen. Het is dan beter een klasse hoger te gaan.

De bekende bijwerkingen zijn: verdunning van de huid, puistjes rond de mond, striae, bloeduitstortingen, witte plekken, haargroei en het verbergen van een infectie. De meeste bijwerkingen ontstaan pas wanneer men een dermatocorticosteroïd – en dan vooral uit klasse 3 of 4 – zeer langdurig (bijvoorbeeld maandenlang 2 keer per dag) op dezelfde plek smeert.

-De huid kan dan op den duur dunner worden.
–Rond de mond kunnen rode plekken en een hinderlijke uitslag ontstaan.
-De elasticiteit van de huid kan afnemen, er ontstaan dan strepen in de huid (‘striae’).
-Door een verdunde huid kunnen kleine onderhuidse bloedinkjes (blauwe plekken) ontstaan. Er kunnen blijvende vaatverwijdingen optreden in de huid die als rode plekken zichtbaar zijn.
-Ook kunnen witte vlekken (depigmentatie) ontstaan. Deze worden meestal niet door het dermatocorticosteroïd veroorzaakt, maar door het eczeem zelf omdat het pigment door de ontstekingscellen wordt opgenomen. Het verdwijnt meestal binnen 1-2 jaar.Bij het veelvuldig gebruik van hoge klassen dermatocorticosteroïden op grote lichaamsoppervlakten bestaat er een kans dat er teveel van het dermatocorticosteroïd in het bloed komt. Dat kan leiden tot zogenoemde ‘systemische bijwerkingen’. Een kind is daar gevoeliger voor omdat het relatief een groter huidoppervlak heeft dan een volwassene. Maar systemische bijwerkingen van dermatocorticosteroïden die op de huid worden gesmeerd komen gelukkig zelfs bij kinderen zeer zelden voor. Bovendien kan het kortdurend geen kwaad en is er alleen een risico bij langdurig gebruik. Het effect is dan vergelijkbaar met het slikken van prednisontabletten.

De smeerinstructies zijn hier te vinden.

11.c Teer, TIMP en wet wrap

Teerpreparaten zijn effectief bij de behandeling van constitutioneel eczeem. Hoe ze precies werken, is nooit duidelijk geworden. Teerpreparaten zijn op dit moment geen middelen van eerste keus. De middelen kunnen niet worden gebruikt voorafgaand en tijdens de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding.

Vanaf de leeftijd van 2 jaar kunnen tacrolimus zalf of pimecrolimus crème worden gebruikt bij het behandelen van eczeem. Beiden zijn middelen die de eczeemreactie in de huid kunnen onderdrukken. Het voordeel van deze middelen is dat ze niet de bijwerkingen hebben die dermatocorticosteroïden kunnen veroorzaken. Ze kunnen worden ingezet zodat er minder of geen dermatocorticosteroïd nodig zijn. Het nadeel is dat deze middelen minder sterk werkzaam zijn (vergelijkbaar met een klasse 1 en 2 dermatocorticosteroïd). Hierdoor kunnen ze de acute ontsteking minder krachtig onderdrukken. Ze kunnen een branderig gevoel geven.

De langetermijneffecten van deze middelen zijn nog niet bekend. Het heeft de voorkeur deze middelen alleen te gebruiken als het nodig is om minder (of geen) dermatocorticosteroïd te gebruiken.

Deze middelen kunnen niet worden gebruikt kort voor en tijdens de zwangerschap en tijdens het geven van borstvoeding.

Bij een ernstig en hevig jeukend constitutioneel eczeem kan de wet-wrap-methode toegepast worden. Hierbij wordt de huid ingesmeerd met verdunde dermatocorticosteroïd. Daaroverheen gaat een verbandpak of buisverband wat vochtig wordt gemaakt met lauw water. Dit wordt iedere 3 uur opnieuw herhaald. Daaroverheen gaat een droog verbandpak. Voordelen van deze methode zijn dat er een minder sterke hormoonzalf nodig is en dat de zalf dieper doordringt in de huid en de huid beschermd wordt tegen krabben en prikkels. Ook heeft het een verkoelend effect op de huid en heeft men minder jeuk. Een nadeel is dat het en arbeidsintensief is (en het duurt lang).

Deze methode kan ook worden toegepast met alleen basiszalf, als er sprake is van zeer heftige jeuk.

11.d Leefstijlaanpassingen

Het advies is weinig te baden/douchen (max. 2 keer per week), niet te heet water gebruiken maar lauw, geen sterke zepen gebruiken (en eventueel badolie). Na het baden/douchen voorzichtig droogdeppen en dan insmeren met een neutrale crème of zalf. Warm water verwijdert het vetlaagje van de huid waardoor de huid uitdroogt. De huid wordt droog, strak, rood en jeukt. Tevens zet warm water de bloedvaten uit waardoor er verdamping ontstaat. Een douche of bad kan niet dagelijks, maar slechts 2 à 3 maal per week genomen worden. Het douchen mag vijf à tien minuten duren. Tijdens het wassen kan het water tussendoor uitgezet worden. De temperatuur van het water is het best tussen de 32 en 34°C. Een sterke douche straal kan de huid beschadigen.

Na het douchen of het baden moet de huid drooggedept en meteen ingesmeerd worden met een vettende crème. In de zomer of na het sporten is kort afspoelen met lauw water mogelijk. Tijdens schoonmaken, klussen en koken kunnen best rubberen handschoenen met een katoenen binnenlaag gedragen worden.

Een zeepvervanger gaat het uitdrogende effect van water tegen en irriteert niet. Douche- of badolie laat een olielaagje achter op de huid. De olie moet pas opgebracht worden enkele minuten nadat men in bad of onder de douche gestapt is, anders wordt de huid gelijk afgesloten. Na de douche of het bad mag de olie niet afgespoeld worden. Zowel de huid als het bad en de douche worden glad. Af en toe moeten het bad en de douche met heet water met soda afgespoeld worden.

Na het douchen kan de huid ingespoten worden met een plantenspuit met een dopje olie in het water. Daarna kan de huid ingesmeerd worden met een vettende crème. Om irritatie van de hoofdhuid te voorkomen is het gebruik van een milde, liefst ongeparfumeerde shampoo aan te bevelen. Milde producten met een lage pH waarde (5,5-6,5) zonder kleurstoffen en geurstoffen hebben de voorkeur. Bij een bezoek aan de kapper kan best de eigen shampoo meegenomen worden.

Een regelmatig en rustig leven kan bijdragen aan een betere conditie van de huid (rust, reinheid, regelmaat). Voldoende slaap, goede voeding, lichaamsbeweging en het vermijden van rokerige ruimtes is van belang.

De huid niet beschadigen.

Jeukontstaat door een prikkeling van de zenuwuiteinden in de huid door lichaamseigen stoffen (histamine). Er zijn verschillende soorten jeuk: zeurende, stekende, brandende, pijnlijke, beperkte en algehele jeuk. Bij mensen met eczeem is er vaak een achtergrondjeuk aanwezig. Aan jeuk is weinig te doen. Men kan jeuk proberen te voorkomen door prikkels te vermijden, de huid regelmatig in te vetten en de jeuk te verlichten. Hierdoor is de basiszorg bij eczeem het vermijden van prikkels, het gebruik van hulpmiddelen en het gebruik van dermatocorticosteroïden van belang. Bij heftige jeuk in jeukaanvallen is er EHBJ (de eerste hulp bij jeuk) met onder andere alternatieven voor krabben.

Krabben is een reflex, een automatische reactie op jeuk. Krabben heeft ook gevolgen. Sommige van die gevolgen zijn in eerste instantie prettig, zoals vermindering van jeuk of een lekker gevoel. Andere gevolgen zijn minder prettig of zelfs erg vervelend. Zo is het bijvoorbeeld vervelend als anderen er opmerkingen over maken. Ook kunnen door het krabben wonden ontstaan. Niet alleen geeft dit bij de genezing vaak extra jeuk, maar ook verslechtert de conditie van de huid. Zo ontstaat een vicieuze (steeds terugkerende) cirkel.

Als je in zo’n vicieuze cirkel zit, kan dat een probleem zijn. Krabben kan dan ‘gewoonte-krabben’ worden; dat betekent dat het krabben niet minder wordt als de jeuk afneemt. Voor dit krabben uit gewoonte is een krabbeheersingsprogramma ontwikkeld.

Er zijn verschillende maatregelen die de jeuk verlichten. Ze is het verstandig om meerdere kledinglaagjes te dragen. Als het warm wordt dan kunnen deze uitgetrokken worden. In plaats van te krabben kan men blazen of eventueel een ventilator gebruiken. Coldpacks in een handdoek of een licht vochtige handdoek die in de diepvries gelegen heeft op een klein gebied met jeuk leggen kan de jeuk stillen. De huid afspoelen met lauw water (koud water leidt tot gloeien van de huid) en daarna insmeren met een gekoelde vettende crème kan verlichting geven. Mentholzalf en een vettende crème uit de koelkast geeft ook verlichting bij jeuk. Het verkoelend effect houdt zo’n 20 tot 30 minuten aan. Dit kan voldoende zijn om krabben te voorkomen.

Men kan alternatieven voor het krabben proberen zoals wrijven, kloppen en knijpen.

Het is verstandig om factoren die jeuk veroorzaken te vermijden. Warmte en transpiratie leiden vaak tot jeuk, daarom is het beter de verwarming niet te hoog te zetten en de slaapkamer koel en fris te houden. Droge lucht kan jeuk verergeren. Gebruik van airconditioning is af te raden en een goede ventilatie is aan te raden. Men kan waterbakjes aan de verwarming hangen.

Zeepresten die achterblijven in kleding kunnen irriteren, daarom moet men de kleding na het wassen zorgvuldig spoelen. Een onbedekte huid is gevoeliger voor prikkels en leidt eerder tot jeuk. Het dragen van wijde, vocht doorlatende, katoenen kleding zonder randjes en in meerdere laagjes is aan te raden. Nieuwe kleding moet voor het dragen gewassen worden. Wol en synthetische stoffen werken irriterend en zijn af te raden. Merkjes in de kleding zijn vaak hard en stug. Deze kunnen best afgeknipt worden.

In plaats van de huid droog te wrijven moet de huid droog gedept worden. Om beschadigingen door krabben te voorkomen kunnen speciale zalfhandschoenen gedragen worden. Het is het beste om ook de nagels kort te knippen.

Door de huid te bedekken met kleding of speciale verbandpakjes (wordt de huid beschermd. Enerzijds krijgt de huid rust, de zalf kan goed in trekken en de huid wordt minder geprikkeld door stofjes van buitenaf. Ook kan er niet rechtstreeks aan de huid gekrabd worden, waardoor beschadiging van de huid voorkomen wordt.

Spanningen en stress kunnen eczeem verergeren. Jeuk is in de avond en ‘s nachts vaak het meest aanwezig. Overdag is er meestal genoeg afleiding. Voor volwassenen en kinderen is in slaap komen dan ook een probleem. Een avondritueel van ontspanning en rust kan de jeuk doen verminderen.

11.e Lichttherapie en systemische medicatie

Zoals veel eczeempatiënten zelf hebben ervaren, kan zonlicht een positieve invloed hebben op eczeem. De reden hiervoor is dat zonlicht (specifiek het ultraviolette deel) de afweer en de ontsteking in de huid onderdrukt. Hierdoor wordt de ontstekingsreactie van de huid en dus het eczeem minder.

Op basis hiervan heeft de medische wetenschap lichttherapie ontwikkeld. Met lichttherapie is het mogelijk om de huid te belichten met een heel specifieke dosis ultraviolette straling. Dit voorkomt dat men blootgesteld wordt aan te veel UV-licht en verbrandt. Zoals iedereen weet, kan blootstelling aan te veel zonlicht de kans op huidkanker doen toenemen. Kinderen met constitutioneel eczeem worden zelden behandeld met lichttherapie vanwege het risico op huidkanker op de lange termijn.

Het is zinvol om een lichttherapie te ondergaan als het eczeem met intensieve zalftherapie niet goed onder controle te krijgen is.

Als er gebruik wordt gemaakt van geneesmiddelen die men in moet nemen, zoals capsules of tabletten (of injecties), dan spreken we van systemische behandeling. Deze middelen worden alleen gebruikt als het eczeem onvoldoende reageert op intensieve behandeling met zalven en crèmes.

Een ernstig constitutioneel eczeem kan kortdurend (gedurende enkele dagen tot weken) worden behandeld met systemische corticosteroïden zoals prednison in de vorm van pillen. Prednison werkt snel, maar kan bij langdurig gebruik bijwerkingen geven. Voor de langdurige behandeling van eczeem worden andere medicijnen gebruikt. Momenteel zijn de volgende systemische afweeronderdrukkende (immunosuppressieve) middelen in gebruik voor de behandeling van constitutioneel eczeem: ciclosporine (CsA), methotrexaat (MTX), azathioprine (AZA), mycofenolaatmofetyl (MMF) en mycofenolzuur (MPA). Het is belangrijk te realiseren dat in Nederland alleen CsA geregistreerd is voor de behandeling van ernstig constitutioneel eczeem, de andere middelen worden in toenemende mate off-label voorgeschreven.

12. Constitutioneel eczeem: voeding en supplementen

Bij heel jonge kinderen (meestal jonger dan 6 maanden) lijkt er zelden een relatie te zijn tussen koemelk en het krijgen van eczeem. Op latere leeftijd (na de leeftijd van 1 jaar) komt dat ook bijna niet meer voor. Ongeveer 30-40 % van de baby’s jonger dan 1 jaar met ernstig eczeem dat moeilijk te behandelen is heeft naast het eczeem ook een voedselallergie. De voedingsallergenen waar deze kinderen allergisch voor zijn, zijn vooral kippenei, koemelk, pinda en noten. Bij volwassenen wordt vaker een voedingsallergie voor fruit en groenten aangetoond en minder voor koemelk en kippenei. Bij volwassenen gaat het vaker bij voedselallergie om een kruisreactie met inhalatieallergenen zoals pollen van bomen en grassen (bijvoorbeeld een allergie voor appel als kruisreactie bij een allergie voor de pollen van een berkenboom). Zij krijgen geen eczeem, maar jeuk in de mond en eventueel gezwollen slijmliezen van de lippen, de tong en de keel.

Hoewel studies aangeven dat omega-3 vetzuren mogelijk een gunstige invloed kunnen hebben op eczeem en allergieën, zijn de studies te klein in hun opzet om werkelijk bewijs te leveren voor de effectiviteit. Bovendien is niet duidelijk hoeveel omega-3 vetzuren men zou moeten nemen.

Het gebruik van vitamine E en selenium bij constitutioneel eczeem heeft geen invloed op constitutioneel eczeem.

Sinds 2000 zijn er diverse wetenschappelijke onderzoeken gedaan naar het effect van probiotica op het voorkómen van atopische aandoeningen als astma, allergieën en eczeem. De uitkomsten daarvan zijn nogal verschillend. Uit een zogenoemde meta-analyse van Cochrane naar al deze studies van probiotica bij eczeem en allergie, blijkt dat er nog geen bewijs is dat probiotica eczeem en allergie kunnen verminderen of zelfs vermijden.

13. Constitutioneel eczeem: VMCE en websites

Lotgenotencontact en informatie kan worden verkregen via de patiëntenvereniging VMCE (www.vmce.nl)

Meer informatie over Smeer’m en het informatie materiaal is te vinden op: onlinedermatologie.nl/eczeem/

Het materiaal dat voor kinderen in het Smeer’m project ontwikkeld is, is gratis te downladen via: onlinedermatologie.n/smeerm/

Interessante websites:

www.nvdv.nl (www.nvdv.nl/patienten/richtlijnen; www.nvdv.nl/patienten/nvdv/leidraden; www.nvdv.nl/professionals/kennisagenda)